• Notícias
  • Concursos
  • Jurisprudências
  • Advocacia e OAB
  • Artigos Jurídicos
segunda-feira, março 8, 2021
  • Entrar
Tese Jurídica
  • Notícias
  • Concursos
  • Jurisprudências
  • Advocacia e OAB
  • Artigos Jurídicos
Nenhum resultado encontrado
Ver todos os resultado
  • Notícias
  • Concursos
  • Jurisprudências
  • Advocacia e OAB
  • Artigos Jurídicos
Nenhum resultado encontrado
Ver todos os resultado
Tese Jurídica
Nenhum resultado encontrado
Ver todos os resultado
Inicio Artigos Jurídicos

Obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde custearem capacete de órtese craniana

Tese Juridica por Tese Juridica
18 de dezembro de 2020
em Artigos Jurídicos
0
0
Por que a quantidade de drogas é tão importante para uma decisão judicial?
FacebookTwitter

Infelizmente, corriqueiramente muitos recém-nascidos são diagnosticados com braquicefalia e plagiocefalia e, como isso, para que possa ocorrer a correção da assimetria craniana, os médicos prescrevem como forma de tratamento, a utilização de capacete de órtese craniana.

 

Por meio do aludido tratamento, será possível corrigir as alterações no formato do crânio de origem posicional (posição do bebê dentro do útero da mãe) e cranioestenoses (causadas pela fusão prematura de uma ou mais suturas cranianas).

A respeito do tema objeto e posto para discussão, durante muitos anos se discutiu sobre a obrigatoriedade das operadoras de planos de saúde em arcarem com este tipo de tratamento, inclusive quais tipos de planos de saúde (individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão) estariam abrangidos para receber este tipo de tratamento.

Por um lado, as operadoras de planos de saúde apresentavam e ainda continuam apresentando como argumento para sustentar a negativa de cobertura para este tratamento, que a órtese craniana não estaria incluída no rol da ANS e que não possuem rede credenciada apta para a realização do tratamento, razão pela qual, não estariam obrigadas em custeá-lo.

Por outro lado, os consumidores, por meio de seus advogados, refutam referida negativa, sobretudo com base no argumento de que (dentre outros) a saúde é um direito e uma garantia constitucional assegurado para todo e qualquer cidadão, corolário do princípio da dignidade da pessoa humana.

Me parece, por deveras abusiva, a negativa apresentada pelas operadoras, pois infringe o artigo 51, inciso IV e §1º, do CDC, que estabelece como “nulas de pleno direito as cláusulas contratuais que estabeleçam obrigações iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa fé ou equidade, presumindo-se exagerada a vantagem que restringe direitos ou garantias fundamentais, inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar o seu objeto ou o equilíbrio contratual”.

Além disso, infringe também o entendimento jurisprudencial do C. STJ:

“(…) a ausência de determinado procedimento médico no rol da ANS não afasta o dever de cobertura por parte do plano de saúde, quando necessário ao tratamento de enfermidade objeto de cobertura pelo contrato”. (AgInt no AREsp n. 1.353.908/BA, Min. Rel. MARCO BUZZI, Quarta Turma, j. 23/09/2019). 

“A falta de previsão de procedimento médico solicitado no rol da ANS não representa exclusão tática da cobertura contratual.” (AgRg no AREsp 845.190/CE, Min. Rel. RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, j. em 16/06/2016).

Da mesma forma, o Eg. TJ/SP segue essa linha intelectiva de raciocínio, no sentido de que rol da ANS é meramente exemplificativo: Apel. nº. 576.709.4/7-00, Des. Rel. Luiz Antônio de Godoy, 1ª Câmara Direito Privado; Apel. nº. 4005925-12.2013.8.26.0564, Des. Rel. Lucia Ramahole, 6ª Câmara de Direito Privado; Apel. nº. 654.415.4/3-00, Des. Rel. Percival Nogueira, 6ª Câmara de Direito Privado; Apel. nº. 0019016-09.2009, rel. Des. Roberto Solimene, 6a Câm.. Dir. Priv.

A propósito, referida negativa infringe as súmulas 96 e 102 do Eg. TJ/SP:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102:  Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

A respeito do tema, recentíssima decisão proferida pelo Eg. TJ/SP:

APELAÇÃO CÍVEL PLANO DE SAU’DE – Segurado que apresenta braquicefalia e plagiocefalia posicional e que necessita de tratamento especifico – Recusa de cobertura – Abusividade – Inteligência da Sumula 102 deste E. Tribunal – Existência de indicação médica – Presente o dano moral indenizável-  Descumprimento contratual que em tese não enseja abalo moral indenizável, tendo sido evidenciada situação extremamente delicada no caso concreto, devendo se arbitrar, de fato, montante apto a atender as funções da reparação civil, inclusive a preventiva, visando obstar a repetição de recusa infundada – Manutenção da r. sentença – Recurso desprovido.  (TJ/SP, Apel. nº. 1000948-18.2019.8.26.0564, Des. Rel. JOSÉ CARLOS FERREIRA ALVES, 2ª Câmara de Direito Privado, j. em 01/06/2020)

Inquestionável, portanto, a abusividade no argumento utilizado e hostil apresentado pelas operadoras, de que referido tratamento não teria cobertura no rol da ANS.

E nem se cogite ainda a aplicação da Resolução Normativa 428/17, pois a exceção de cobertura assistencial elencada em seu art. 20, §1º, inciso II1, refere-se aqueles casos que envolva fins estéticos, que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Importante lembrar que a órtese utilizada para referidos tratamentos, mesmo aqueles destinados a correção da malformação craniana, certamente não possui fins estéticos, enquadrando-se perfeitamente na exceção legal conferida pela legislação apresentada.

Assim sendo, imperiosa a cobertura do tratamento pelas operadoras de planos de saúde, pois além do rol da ANS ser considerado meramente exemplificativo, com base no entendimento jurisprudencial do C. STJ e do Eg. TJ/SP, não há que se falar também em exclusão da cobertura assistencial, conforme preconiza o art. 20, §1º, inciso II da Resolução Normativa ANS 428/17.

No entanto, caso referidas ilegalidades sejam perpetradas pelas operadoras de planos de saúde, o lesado deverá fazer valer seus direitos, por meio de um advogado especialista na área e, com isso, evitando também a perpetuação desses abusos de direito praticados por referidas empresas.

____________

1- Art. 20. A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998.
§ 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: (…)
II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, ou seja, aqueles que não visam restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita.

Por: Vinícius G. F. Jallageas de Lima

Fonte: Migalhas

 
Artigo Anterior

O STF dirimiu a polêmica sobre a aplicação da lista de serviços do ISS?

Próximo Artigo

A viabilidade do “novo normal” no ambiente jurídico

Próximo Artigo
MPF não pode propor ação baseada apenas em reportagem jornalística

A viabilidade do "novo normal" no ambiente jurídico

Deixe uma resposta Cancelar resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado.

NAS REDES SOCIAIS

facebook
113.4K Followers
follow
instagram
360.5K Followers
follow
  • Em Alta
  • Mais Recentes
Advogado manda desembargadores do TRT-MG para a “pqp” durante julgamento

Advogado manda desembargadores do TRT-MG para a “pqp” durante julgamento

18 de dezembro de 2020
Juíza é assassinada a facadas por ex na frente das filhas na Barra da Tijuca

Juíza é assassinada a facadas por ex na frente das filhas na Barra da Tijuca

25 de dezembro de 2020
RedeTV! processa Tatá Werneck por piada durante premiação e pede R$ 50 mil

RedeTV! processa Tatá Werneck por piada durante premiação e pede R$ 50 mil

28 de dezembro de 2020

Modelo – Réplica à Contestação Trabalhista

1 de janeiro de 2021

Modelo de petição para ação de divórcio litigioso com alimentos

1 de janeiro de 2021
STJ decide que desacato a autoridade não é mais crime

STJ decide que desacato a autoridade não é mais crime

8
Mulher se casa com homem que a assaltou: ‘eu me apaixonei quando ele me abordou dentro do meu carro’

Mulher se casa com homem que a assaltou: ‘eu me apaixonei quando ele me abordou dentro do meu carro’

5
Advogado Cearense Pede Impeachment do Presidente Nacional da OAB

Advogado Cearense Pede Impeachment do Presidente Nacional da OAB

4
Impeachment de Bolsonaro pode ser discutido na OAB, diz Felipe Santa Cruz

Impeachment de Bolsonaro pode ser discutido na OAB, diz Felipe Santa Cruz

4
Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

4
Bolsonaro vai cancelar Bolsa Família de quem fez doações para candidatos

Bolsonaro vai cancelar Bolsa Família de quem fez doações para candidatos

9 de janeiro de 2021
Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

7 de janeiro de 2021
De presídio, vereador suspeito de assalto toma posse por videoconferência

De presídio, vereador suspeito de assalto toma posse por videoconferência

7 de janeiro de 2021
Advogados do DF poderão receber 100% do valor pago da anuidade

Advogados do DF poderão receber 100% do valor pago da anuidade

7 de janeiro de 2021
Técnica Secreta Libera Cartão de Crédito e Aumenta Score

Técnica Secreta Libera Cartão de Crédito e Aumenta Score

4 de janeiro de 2021

Recentes

Bolsonaro vai cancelar Bolsa Família de quem fez doações para candidatos

Bolsonaro vai cancelar Bolsa Família de quem fez doações para candidatos

9 de janeiro de 2021
Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

7 de janeiro de 2021
De presídio, vereador suspeito de assalto toma posse por videoconferência

De presídio, vereador suspeito de assalto toma posse por videoconferência

7 de janeiro de 2021
Advogados do DF poderão receber 100% do valor pago da anuidade

Advogados do DF poderão receber 100% do valor pago da anuidade

7 de janeiro de 2021
Técnica Secreta Libera Cartão de Crédito e Aumenta Score

Técnica Secreta Libera Cartão de Crédito e Aumenta Score

4 de janeiro de 2021
Filha de Fernandinho Beira-Mar toma posse do cargo de vereadora na Baixada Fluminense

Filha de Fernandinho Beira-Mar toma posse do cargo de vereadora na Baixada Fluminense

4 de janeiro de 2021

Modelo de petição para agravo de instrumento cível de gratuidade de justiça

3 de janeiro de 2021
Técnica oriental faz bigode chinês desaparecer rápido

Técnica oriental faz bigode chinês desaparecer rápido

30 de dezembro de 2020
Em vídeo, advogado que se passou como delegado humilha idosa no aeroporto do DF: “Sei jogar no lixo”

Em vídeo, advogado que se passou como delegado humilha idosa no aeroporto do DF: “Sei jogar no lixo”

30 de dezembro de 2020
Após assassinato de juíza, CNJ quer aumentar prisões preventivas de homens que ameaçam mulheres

Após assassinato de juíza, CNJ quer aumentar prisões preventivas de homens que ameaçam mulheres

30 de dezembro de 2020
Tese Jurídica

Direito, Advocacia, Concursos, humor e notícias

Nos Siga

Por Assunto

  • Advocacia e OAB
  • Artigos Jurídicos
  • Concursos
  • Curiosidades
  • Decisões
  • Dicas
  • Empreendedorismo
  • Jurisprudências
  • Modelo de Petições
  • Mundo
  • Notícias
  • Recomendados para você
Bolsonaro vai cancelar Bolsa Família de quem fez doações para candidatos

Bolsonaro vai cancelar Bolsa Família de quem fez doações para candidatos

9 de janeiro de 2021
Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

Governo federal anuncia criação de curso técnico em serviços jurídicos

7 de janeiro de 2021
De presídio, vereador suspeito de assalto toma posse por videoconferência

De presídio, vereador suspeito de assalto toma posse por videoconferência

7 de janeiro de 2021
  • Politica
  • Contato

Tese Jurídica © 2020 Todos os direitos reservados | by Next Experience.

Nenhum resultado encontrado
Ver todos os resultado
  • Notícias
  • Concursos
  • Jurisprudências
  • Advocacia e OAB
  • Artigos Jurídicos

Tese Jurídica © 2020 Todos os direitos reservados | by Next Experience.

Bem vindo novamente!

Acesse sua conta

Esqueceu a senha?

Criar uma Conta!

Preencha todos os campos.

Todos os campos são obrigatórios. Entrar

Recuperar sua Senha

Informe seu nome de usuário ou email para iniciar o processo de recuperar sua senha.

Entrar
X
Subject:
Message:
Ajax loader
Usamos cookies em nosso site para fornecer uma experiência mais relevante. Ao clicar em “Aceitar”, concorda com a utilização de cookies.
Cookie settingsAceitar
Manage consent

Privacy Overview

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessário
Sempre Ativado

Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.

Não necessário

Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.

Faça parte agora da

Lista Vip Tese Jurídica

Inscreva-se

não enviamos spam. Seu email está seguro 🔒

Are you sure want to unlock this post?
Unlock left : 0
Are you sure want to cancel subscription?
Share with friends
Share on Facebook Share
Share
Share on Twitter Share
Share
Share on Pinterest Share
Share
Share on Linkedin Share
Share
Share on Digg Share
Share